IPPOCRATE SENZA BUDGET
(Marchesini Aldo)


autori
titoli

1.  

Era da poco finita la guerra civile in Mozambico e stavo andando a visitare il centro sanitario di Mugeba. La strada era tutta buche e bisognava andare adagio. Una decina di chilometri prima d’arrivare, un uomo viene in mezzo per farmi fermare. Sul ciglio della strada c’era una giovane donna sdraiata per terra, visibilmente sofferente, ed una più anziana con un neonato in collo. L’uomo mi chiede un soccorso: sua moglie aveva partorito il giorno prima, ma la placenta non era uscita. S’erano incamminati all’alba per andare a Mugeba. Avevano camminato alcune ore e adesso erano sfiniti. Mancava ancora parecchia strada e mi chiedeva un passaggio. Ben volentieri carico la donna con tutti i suoi e la porto all’ospedaletto.

Appena arrivato la faccio stendere sul letto della piccola stanza che fungeva da sala parto. Era già occupato da una donna con le doglie, ma con dilatazione parziale. Le chiedo se può mettersi su una stuoia, mentre io esamino la mia paziente. Accetta di buon grado, come sempre fanno le persone umili e povere. Chiedo all’infermiera se ha un paio di guanti sterili. Mi dice che ce n’è rimasto uno soltanto e me lo porta. Mentre infilo il primo, scorgo nella penombra, contro una parete, un’altra stuoia con una donna sdraiata. L’infermiera incrocia il mio sguardo e mi dice che è una partoriente arrivata all’alba, col feto bloccato nella vagina. Le doglie erano cominciate due giorni fa ed i suoi familiari s’erano organizzati in due squadre di quattro, l’avevano caricata su una barella di rami e l’avevano portata a spalla, dandosi i turni, camminando tutta la notte, favoriti dalla luna piena.

Decido di non infilarmi il secondo ed ultimo guanto, perché mi servirà per lei.

Visito la mamma venuta con me e sento che la placenta non è di quelle difficili. Colla mano guantata la scollo e la tiro fuori. Per fortuna, con un po’ di massaggio, l’utero si contrae ed il sanguinamento si ferma.

Lascio la paziente sul letto e mi chino sulla seconda stuoia, per capire com’è la situazione.La donna è prostrata, ormai senza più contrazioni. La visito lì sdraiata: ha la testa del feto bloccata proprio nella vulva. Si vede con facilità il cuoio capelluto. Non c’è bisogno di fare un cesareo: basta una sinfisiotomia, cioè tagliare la sinfisi pubica attraverso una piccola incisione sul pube, in anestesia locale. Una volta tagliata la cartilagine che tiene unite le due metà del bacino, questo può aprisi di un centimetro o due, quel che basta perché la testa riesca a passare. Cerco con lo stetoscopio il battito del cuore del feto. È debole e lento, ma c’è ancora.

Chiedo se c’è un bisturi. L’infermiera mi dice che hanno una lama, ma non hanno il manico del bisturi, per montarla. Me la faccio portare lo stesso e, dopo aver fatto l’anestesia locale, tenendo la lama tra le dita della mano destra, che aveva ancora l’ultimo guanto, taglio la pelle e, seppure con una certa difficoltà, riesco a tagliare anche la cartilagine della sinfisi per completo, fino a sentire quel piccolo "crack" che m’informa che il canale del bacino s’è allargato il sufficiente. Faccio premere delicatamente sul fondo dell’utero ed estraggo adagio adagio il piccolo.

Il cuore batte ancora, ma non respira. Affido la mamma all’infermiera e porto il neonato sulla tavola dove si appoggiano i bambini, per cercare di rianimarlo. Gli libero le vie respiratorie dal meconio e gli faccio la respirazione a bocca a bocca. Ogni tanto mi fermo per sentire se il cuore batte ancora e per vedere se fa un respiro da solo. Vado avanti una mezz’oretta, finché, purtroppo, anche il cuore si ferma.

Esco per avvisare i familiari e lo dico anche alla mamma, che si mette a piangere silenziosamente.

 

2.

Ho pensato di iniziare con questo piccolo episodio di storia vissuta, per entrare, con un’immagine concreta negli occhi, nel mondo della medicina del sud della terra.

"Ippocrate senza budget" è il titolo del tema che mi è stato affidato.

Credo che questa espressione: Ippocrate senza budget, possa essere intesa in due interpretazioni complementari.

Ippocrate, l’iniziatore della medicina nel contesto greco-romano, è un po’ il padre di tutti noi che ci dedichiamo a curare i malati, perciò, dire Ippocrate, è come dire: tutti quelli che curano malati.

Quanto poi a "senza budget", quest’espressione allude sia alla mancanza cronica, oserei dire "per definizione", di fondi, della medicina dei paesi poveri. In altre parole, vorrebbe dire curare i malati senza disporre di stanziamento adeguato: fare, cioè, una medicina povera.

C’è però un’altra allusione, e questa un po’ più provocante, ad un tipo di medicina che non faccia del budget il criterio conduttore delle scelte e delle relazioni tra il paziente e chi se ne prende cura. Oggi, infatti, nel mondo progredito, tecnologizzato, informatizzato, e, vorrei direi dire "monetizzato", c’è il pericolo che la persona del malato perda la sua nobiltà di essere il fine ultimo dell’azione medica, per diventare appena colui che fa da substrato umano ad una malattia, di cui sono già stati codificati tutti i suoi parametri: quanto deve durare, a quanti giorni di ricovero, e non di più, può aver diritto, fino a quanto, e non di più, si può spendere e fino a che età è giustificabile curarla, oltre la quale il beneficio non è più adeguato al costo.

Discutere sulla giustizia di questi ultimi criteri e sulla loro nobiltà è un compito che mi oltrepassa, riguardo al quale non ho né competenza né mandato. L’unica cosa che posso fare è rendere una testimonianza in favore di coloro, e sono tanti, che, senza budget, senza mezzi adeguati, cercano di fare quel poco che è loro consentito per alleviare le sofferenze di chi non ha nessuna risorsa.

 

3.

Quando arrivai in Africa per la prima volta, negli anni settanta, il morbillo era una delle grandi piaghe che decimavano i bambini. Questa malattia, che in Europa colpisce verso i cinque o sei anni, e che non fa paura a nessuno, in Africa attacca i bimbi nella prima infanzia e provoca un quadro molto grave, che presenta complicazioni polmonari, intestinali e neurologiche con una mortalità superiore al 10%. Quando il morbillo entra in un villaggio, in pochi giorni quasi tutti i bambini che ancora non l’hanno avuto si ammalano ed una buona parte muore, gettando nel lutto e nel pianto tantissime famiglie.

La soluzione del problema sta nella vaccinazione. Esiste un vaccino che ha un’efficacia di protezione vicina al 100% e necessita di appena un’iniezione per dare immunità perpetua.

Il difficile è vaccinare tutti, o quasi, i bambini a rischio, anno dopo anno.

Non è certo una cosa banale.

Tutti i vaccini devono essere conservati ad una temperatura inferiore agli 8º centigradi perché il calore li inattiva. Bisogna perciò montare una "catena di freddo", come si dice in termini tecnici, formata da frigoriferi per la conservazione prolungata e da contenitori termici, cioè, in pratica grandi thermos dove li si mettono per gli spostamenti.

Ciò esige un’organizzazione molto faticosa: nel Sud del mondo non c’è elettricità nelle zone rurali: i frigoriferi sono, per la maggior parte, a petrolio. Consumano una latta di combustibile da 20 litri la settimana, quindi ci deve essere un rifornimento capillare e costante, per non lasciarlo finire mai, perfino nei centri sanitari più isolati. A partire da queste unità periferiche entrano in azione gli agenti di medicina preventiva. Sono loro che devono raggiungere le popolazioni nelle zone più disperse. Caricano le cassette termiche con dentro le dosi di vaccino dietro la moto, quando possono, altrimenti sulla bicicletta e molte volte, specie negli ultimi chilometri più impervi, sulla testa, camminando a piedi. Rimangono fuori da mattina a sera, sotto il sole, sotto la pioggia, giorno dopo giorno, anno dopo anno.

Sono migliaia e migliaia, in tutti i paesi tropicali, a portare avanti questa battaglia silenziosamente, faticosamente, senza gloria, oscuri eroi sanitari che vivono in capo al mondo. Nessuno li conoscerà mai, nessuno mai fará loro un monumento, eppure è passato, e passa, attraverso di loro il dono della conservazione della vita per un numero senza numero di bambini che, altrimenti avrebbero dovuto morire prima di arrivare ai cinque anni.

 

4.

Un giorno arrivò all’ospedale di Songo, dov’ero l’unico medico, un ragazzo di 18 anni, magro, sfinito, scosso dalla tosse. L’esame microscopico dello sputo rivelò la presenza di un tappeto di bacilli di Koch della tubercolosi. Lo internai subito e iniziai la terapia ufficiale, in uso in Mozambico, che è quella raccomandata dall’ O.M.S., l’Organizzazione Mondiale della Sanità ed i cui risultati sono di solito molto buoni.

Era venuto da solo, senza nessun familiare. Un po’ alla volta facemmo amicizia: mi disse che si chiamava Mateus e che i suoi genitori erano morti entrambi. Il resto della famiglia l’aveva abbandonato. Era, in pratica solo al mondo.

Il suo stato era grave ed i farmaci non avevano effetto su di lui. Non si alzava quasi più e decisi di trasferirlo in una stanza un po’ migliore, da un unico letto. Tutti i giorni passavo a salutarlo e mi trattenevo con lui. Mi disse, con un fil di voce, che era cristiano e che aveva desiderio di confessarsi e di ricevere la comunione. Lo confessai e gli promisi che sarei tornato nell’intervallo del mezzogiorno per portargli la comunione. A quel tempo la rivoluzione era al culmine e portare i sacramenti ai malati poteva essere pericoloso.

Nessuno vide, nessuno aprì la porta. Dopo la comunione rimanemmo in silenzio un bel po’. Poi mi fece cenno di avvicinarmi e mi chiese, con un fil di voce che appena riuscii a cogliere: "Dottore, potrò vivere?"

Che rispondere? La sua volontà di vivere era evidente, tuttavia erano le sue ultime ore: a che fine ingannarlo? Rimasi a lungo in silenzio, tenendo la sua mano nella mia, poi gli dissi "Mateus, solo Dio è il padrone della vita".

Si assopì ed io alla fine uscii. Tornai a salutarlo dopo cena. Mi salutò con un cenno della mano ed un sorriso.

A mezzanotte l’infermiera di turno mi telefona: "Mateus è morto".

Mi vesto in un attimo e corro all’ospedale. Incontro l’infermiera mentre usciva dalla sua stanza. Entro per dargli l’ultimo saluto. Gli toccai la mano e gli chiusi gli occhi semiaperti. Mentre facevo quel gesto mi resi conto che la cosa più importante che avevo potuto fare per lui era stato correre al suo capezzale dopo che era morto, l’ultima, definitiva prova che qualcuno al mondo gli voleva ancora bene.

 

5.

Con la polichemioterapia ora la lebbra può essere guarita in meno di un anno, tuttavia sono ancora milioni le persone che ne sono affette e molte di loro hanno ulcere, mutilazioni e deformità che resteranno per sempre.

Negli anni della mia gioventù mi trovai in stretto contatto con loro, entrando un po’ più da vicino nel loro mondo.

Nel 1976 fui trasferito a Tete, sulla riva destra del grande fiume Zambezi. Fui incaricato, nella mia qualità di chirurgo, di dare loro assistenza. A quel tempo erano ancora in vita i villaggi di lebbrosi, che in portoghese si chiamavano "gafarias". Uno di questi era situato dall’altra parte del fiume, un luogo inospitale, in mezzo ad una vegetazione di piante spinose, tra grandi pietre e terreno sabbioso. Non furono certo mandati lì per disprezzo: tutta quella regione era così, cosparsa di baobab, sassi, polvere, spini e accecata da un sole implacabile. Andavo là due volte il mese per fare la visita, selezionare i pazienti che avevano bisogno di chirurgia e portarli con me a Tete per essere ricoverati e operati. L’assistenza abituale era fatta da una suora spagnola: suor Maria, della quale dicevano: "Irmã Maria é a nossa mãe" (Suor Maria è la nostra mamma). In breve anch’io cominciai ad essere considerato uno della famiglia.

Quando mi sedevo in fondo alla stanza che fungeva da ambulatorio, cominciavano ad assembrarsi nella veranda, fuori della porta, alcune decine di malati. Arrivavano lentamente, uscendo da sotto gli alberi striminziti, chi camminando sui ginocchi e le mani, chi sul sedere, chi condotto per mano o per mezzo di un bastone la cui estremità era guidata da un bambinetto, chi appoggiandosi a grucce e chi, colpito da piede cadente, sollevando i ginocchi a squadro ad ogni passo, per non inciampare.

Aspettavano con pazienza, seduti per terra, scambiando qualche parola, mentre uno o l’altro, con paralisi delle palpebre, si asciugava col dorso del moncherino le lacrime che via via gli bagnavano involontariamente le guance.

Mi chiedevo cosa provassero dentro di sé ad essere lebbrosi. Una risposta sicura non me la seppi mai dare, tuttavia rimanevo colpito dalla loro serenità e semplicità. Mi apparivano liberi, liberati per opera della stessa schiavitù che li affliggeva: perdendo tutto, non avevano nulla da lasciare, erano totalmente poveri, disponibili a rallegrarsi di quel che è loro dato (e che passa inosservato a coloro che hanno): un sorriso, un gesto, una parola, o le cure e l’amore di suor Maria e la visita e le operazioni del dottore.

Fu deciso, dalle autorità, di trasferire i lebbrosi dalla gafaria in una zona più fertile e fresca, ricca d’alberi e d’ombra, lungo un corso d’acqua dal nome difficile da pronunciare: M’Ncondedzi. Per l’occasione, il nuovo insediamento sarebbe diventato un’aldeia comunal, vale a dire un villaggio aperto a tutta la popolazione, sani e malati, e caratterizzato dalla messa in pratica delle direttive della rivoluzione riguardo alla produzione collettiva.

Un piccolo gruppo, dei più validi, si trasferì nella nuova zona un mese prima, per cominciare a costruire le capanne e a pulire il terreno per sé e per quelli che avevano deformità e mutilazioni. Li accompagnò suor Maria: bisognava vederla, a organizzare, caricare, dare ordini, andare avanti e indietro, aiutare questo o quello. Alla fine, quando tutto fu pronto, salì anche lei, per ultima, sul camion: il capitano era salito sulla nave ed ora si poteva salpare!

Andai a trovarli dopo che anche gli ultimi s’erano trasferiti e sistemati nel nuovo villaggio. La notizia del mio arrivo s’era sparsa in un baleno. Mentre mangiavo, a mezzogiorno, ospite di suor Maria e delle suore che erano andate a vivere con lei, mi viene recapitato un biglietto, scritto tutto storto, a matita, su un pezzo di pagina di quaderno. L’aveva fatto scrivere Otilia, una paziente già anziana, a cui avevo guarito le ulcere plantari e corretto il difetto delle palpebre inferiori, di modo che le lacrime non le scorressero più, di continuo, sul volto. Mi chiedeva di passare dalla sua capanna a salutarla.

Vi andai appena finito di mangiare.

Otilia viveva da sola, nonostante la lebbra le avesse consumato le dita delle mani e camminasse sui ginocchi. Mi venne incontro e m’invitò a sedermi sotto la veranda. Mi mostrò il suo campicello e spiegò, di fronte alla mia incredulità, che aveva trovato il modo di usare la zappa, anche se aveva solo dei moncherini. Aveva perfino un piccolo pollaio, che mi mostrò. Quando ritornammo sotto la veranda, entrò nella capanna e portò fuori una gallina coi piedi legati. "Questa è per te, "dotoro", perché sono contenta di averti rivisto". Mi chinai per riceverla dalle sue mani. Si drizzò sui ginocchi, sollevò il suo volto e mi baciò.

 

6.

Non fu certo, questo, l’unico bacio che ricevetti. A vivere cogli ultimi si ricevono molte manifestazioni d’affetto, a volte anche impensate.

Circa quindici anni fa, un mio giovane collega mozambicano m’invitò a passare un mese nel suo ospedale ad Inhambane, nel sud del Mozambico, per operare insieme con lui una trentina di pazienti che soffrivano di fistole vescico vaginali e retto vaginali.

La fistola è un orifizio che non chiude più. Attraverso la fistola vescico vaginale l’urina esce liberamente e continuamente in vagina, mentre attraverso la fistola retto vaginale escono, senza controllo, le feci.

Operarne tante, insieme, era un’occasione straordinaria sia per dare un buon taglio alla fila di quelle che aspettavano d’essere operate, sia per dare un’opportunità consistente al mio giovane collega, per imparare meglio la tecnica chirurgica.

L’operazione in sé è semplice: bisogna scollare dalla vagina la parete della vescica o del retto e poi suturare separatamente la vescica, la vagina ed il retto. La difficoltà sta nel riuscire a scollare bene le pareti e mobilizzarle, in modo che i margini possano essere suturati senza tensione.

La causa usuale delle fistole vescico e retto vaginali è una complicazione del parto. Quando la testa del feto non passa, si ferma nello stretto del bacino e comprime fortemente i tessuti molli della vescica, della vagina e del retto contro le salienze ossee del pube e del promontorio del sacro. La compressione blocca l’irrorazione sanguigna di tali tessuti, che, dopo poche ore muiono, formando delle aree di necrosi. Queste, poi, cadono e si forma un orifizio, vale a dire la fistola, che non chiude più.

Il feto muore ed un po’ alla volta, quando la testa si rammollisce, riesce ad essere espulso. Altre volte, se arrivano all’ospedale, si ricorre alla chirurgia. Nei casi più sfortunati, durante lo sforzo d’espulsione, l’utero si sfonda ed i piedi e le gambe del feto entrano nell’addome. Si sviluppa in breve una peritonite grave, che, se non viene operata in fretta, provoca la morte della paziente.

La sproporzione tra il diametro della testa e quello del bacino è tanto più frequente quanto più giovani sono le mamme, perché il loro scheletro non ha ancora finito di crescere.

Le fistole vescico e retto vaginali sono un segno dell’insufficienza della rete sanitaria: chi vive lontano dalle maternità arriva quando è già troppo tardi. D’altronde occorrerebbe, per prevenirne la formazione, poter fare un taglio cesareo tempestivamente, ma la chirurgia è solo presente in due o tre centri in ogni provincia, la rete stradale è piccola ed i mezzi di trasporto insufficienti. Ne segue che il numero delle fistole è un indicatore molto sensibile della povertà d’un paese.

Le pazienti erano esattamente ventisette e provenivano dalle zone più distanti ed isolate della provincia. La grande maggioranza aveva meno di vent’anni ed erano di piccola statura. Il fatto di perdere le urine ed, a volte, anche le feci, le aveva rese persone di seconda classe, sempre bagnate e sporche, anche se si lavavano spesso e cambiavano il panno ogni due o tre ore. Non potevano più frequentare gli altri come prima: il loro odore le faceva ritrarre; gli antichi mariti, anche se non le abbandonavano, non dormivano più nello stesso letto. Come se non bastasse, erano tutte senza figli: il loro primogenito era stato lui a morire durante il parto ed a provocargli la fistola.

Il mio collega aveva organizzato le cose molto bene ed era possibile operare da lunedì a venerdì, tutti i giorni. Un intero reparto era stato liberato per ospitare le nostre pazienti. Riuscimmo ad operarle tutte, finendo con qualche giorno d’anticipo, in modo da poter osservare per alcuni giorni nel postoperatorio, anche le ultime della lista. Ventiquattro s’erano chiuse, mentre tre perdevano ancora un po’ d’urina.

L’ultimo giorno della mia permanenza ad Inhambane il mio collega riunì tutte e ventisette le pazienti, per un saluto finale. Le aveva fatte sedere su una fila di panche lungo le pareti della stanza. Dissi due parole d’incoraggiamento e d’amicizia e poi passai a stringere la mano a tutte. Ad una ad una si alzavano, mi stringevano la mano e si sedevano di nuovo. Quando arrivai alla quarta, questa balzò in piedi di scatto e con tutta la sua energia mi gettò le braccia al collo e mi baciò sulla guancia. Il gruppo si animò di colpo: una ad una anche le restanti ventitré mi abbracciarono e mi baciarono tra risa, grida e battimani generali.

Quale parcella potrebbe mai essere in grado di sostituire l’affetto e la gratitudine di tutti quei baci?

Bologna, 11/04/03

^